צרו קשר

נזק רכב

    שדות המסומנים ב-* הם שדות חובה

    יש למלא את הטופס בעברית

    פרטי המבוטח

    *שם פרטי

    *שם משפחה

    *טלפון נייד

    *דואל

    פרטי הנהג

    *שם פרטי

    *שם משפחה

    *תאריך לידה הנהג

    *שנת הוצאת רשיון

    פרטי האירוע

    *מספר רכב

    *תאריך המקרה

    *שעת המקרה

    תיאור המקרה/ הערות

    פרטי צד ג' - רכב אחר מעורב

    *האם רכב נוסף היה מעורב בתאונה?

    הוספת קובץ (לא חובה)

    ניתן לצרף עד 25 קבצים )PDF, WORD, JPG, PNG).עד 5MB כל אחד.

    לפרטים צרו איתנו קשר ונחזור אליכם בהקדם