הצעת מחיר עבור ביטוח צד ג' + חובה - גמא גולן סוכנות לביטוח

1 פרטים אישיים

2 פרטי הרכב

3 פרטי הנהגים

לקוח קיים?*
תאריך תחילת הביטוח*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
שם משפחה*
משפחה
שם פרטי*
פרטי
ת.ז*
תאריך לידה*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
רחוב*
מספר בית*
עיר*
טלפון נייד 1*
טלפון נייד 2
דוא"ל*
שיוך לקולקטיב?*
שם הקולקטיב*
מהות הקשר*

מספר רישוי
שם מותג רכב*
דגם*
אאודי
דגם*
אופל
דגם*
איווקו
דגם*
איסוזו
דגם*
אל טי איי
דגם*
אלפא רומאו
דגם*
אם סי סי
דגם*
אסטון מרטין
דגם*
ב מ וו
דגם*
ביואיק
דגם*
בנטלי
דגם*
ג'י מ
דגם*
ג'י אמ סי
דגם*
ג'יפ
דגם*
גיפ
דגם*
גרייט וול
דגם*
דאצ'יה
דגם*
דה טומאסו
דגם*
דודג'
דגם*
דונגפנג
דגם*
די אס
דגם*
דייהו
דגם*
דייהטסו
דגם*
דימלר קריזלר
דגם*
האמר
דגם*
הונדה
דגם*
ואז
דגם*
וולבו
דגם*
טויוטה
דגם*
טלקו
דגם*
יגואר
דגם*
יונדאי
דגם*
לינקולן
דגם*
לנצ'יה
דגם*
לקסוס
דגם*
מזארטי
דגם*
מזדה
דגם*
מיצובישי
דגם*
מרצדס-בנץ
דגם*
ניסאן
דגם*
סאאב
דגם*
סאנגיונג
דגם*
סובארו
דגם*
סוזוקי
דגם*
סוזוקי-מרוטי
דגם*
סיאט
דגם*
סיטרואן
דגם*
סייק
דגם*
סמארט
דגם*
סמארט ג.מ.ב.ה
דגם*
סקודה
דגם*
פולקסווגן
דגם*
פונטיאק
דגם*
פורד
דגם*
פורשה
דגם*
פיאג'ו
דגם*
פיאט
דגם*
פיאט קרייזלר
דגם*
פיאט מדייר סוז
דגם*
פיג'ו
דגם*
פרארי
דגם*
קאדילאק
דגם*
קיה
דגם*
קרייזלר
דגם*
רובר
דגם*
רנו
דגם*
שברולט
שנת יצור/מועד עלייה לכביש*
נפח מנוע*
אוטומט*
בעלות על הרכב*
פרט את שם החברה*
מערכות בטיחות:
לפחות כרית אוויר 1 ברכב*
מערכת למניעת נעילת גלגלים (ABS)*
מערכת לבקרת יציבות (ESP)*
מערכת התרעה על סטייה מנתיב (LDW)*
מערכת התרעה על אי שמירת מרחק (FCW)*
מערכת למניעת תאונות (כדוגמת מובילאיי)*

פרטי הנהג הצעיר ביותר:
עוד קצת וסיימנו...
תאריך לידה של הנהג הצעיר ביותר שינהג ברכב*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
מין*
ותק נהיגה*
כיסוי ביטוחי עבור*
גיל הנהג הצעיר ביותר*
תאריך לידה*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
ותק נהיגה*
תאריך לידה נהג 1*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
תאריך לידה נהג 2*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
ותק נהיגה נהג 1*
ותק נהיגה נהג 2*
נהיגה בשבת*
מצב תביעות/שלילות
שנה אחרונה*
האם נשלל רישיונך בשנה זו?*
לפני שנתיים*
האם נשלל רישיונך בשנה זו?*
לפני שלוש שנים*
האם נשלל רישיונך בשנה זו?*
ביטול השתתפות עצמית:*
הביטוח כולל הגנה משפטית, שמשות וגרירה:*
אישור תקנון*
- קראתי ואני מאשר/ת את תנאי התקנון
Email
שדה זה הינו למטרות אימות וצריך להישאר ללא שינויים.

מערכות בטיחות:

פרטי הנהג הצעיר ביותר:

מצב תביעות/שלילות

עברנו לכתובת חדשה:

רח’ המצודה 23, אזור 5800167.