החלפת רכב שם בעל הפוליסה* פרטי משפחה תעודת זהות*מספר רכב נוכחי*מספר רכב חדש*מספר שלדה*שנת יצור*בחר201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990נפח מנוע*קוד דגםתאריך תחילה* Date Format: DD slash MM slash YYYY ביטוח מקיף/צד ג'*בחרביטוח מקיףצד ג'מספר טלפון להשלמת התהליך*Phoneשדה זה הינו למטרות אימות וצריך להישאר ללא שינויים.
